学生基本信息

姓名

性别

民族

出生年月

健康状况

身份证号

家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）

家庭人口中在校学生人数（不含本人）

学校名称

年级

专业（或班级）

入学前户籍所在县（市、区）

　省（区/市）　　市(地/州/盟)　　　县（市/区/旗）

本人联系电话

家长联系电话

家庭基本信息

现家庭居住地址及邮编　

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入低

£是，£否　　是，家庭人均年收入　　　　元

家庭遭受自然灾害情况

£是，£否　　是，情况描述：

家庭遭受突发意外事件

£是，£否　　是，情况描述：

建档立卡户或低保家庭

建档立卡户：£是，£否　低保家庭：£是，£否

残疾或特困救助供养学生

残疾学生：£是，£否　　残疾人子女：£是，£否

特困救助供养学生：£是，£否

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：£是，£否　

因公牺牲警察子女：£是，£否

孤儿或困境儿童

孤儿：£是，£否　　困境儿童：£是，£否　

特困职工家庭或单亲家庭

特困职工家庭：£是，£否　　

单亲家庭：£是，£否，是，£父母一方去世，£父母离异

其他情况

曾获国家教育资助信息

学前教育学段

学前政府资助：£是，£否，是，获　　学年资助，累计获资助金额　　　　元。

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助：£是，£否，是，获　　学年资助，累计获资助金额　　　　元。

高中教育学段

（含中职）

国家助学金：£是，£否，是，获　　学年资助，累计获资助金额　　　　元。

减免学费：£是，£否，是，获　　学年资助，累计获资助金额　　　　元。

本专科教育学段

国家助学金：£是，£否，是，获　　学年资助，累计获资助金额　　　　元。

国家助学贷款：£是，£否，是，获　　学年贷款，累计获贷款金额　　　　元。

减免学费：£是，£否，是，获　　学年资助，累计获资助金额　　　　元。

本学年申请国家教育资助项目

学前教育学段

学前政府资助：£是，£否

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助：£是，£否

高中教育学段

（含中职）

国家助学金：£是，£否　普通高中减免学费：£是，£否

本专科教育学段

国家助学金：£是，£否　普通高校减免学费：£是，£否

研究生教育学段

减免学费：£是，£否

本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。

本人（或监护人）签字　　　　　　　年　月　日

系统核实信息

系统核实

£建档立卡贫困家庭　£低保家庭　£学前曾获国家资助　£义教曾获国家资助　

£高中（含中职）曾获国家资助　£本专科曾获国家资助　£研究生曾获国家资助

学校审核意见

学校资助管理部门审核意见

困难认定审核意见：

经审查，本学年该同学£符合；£不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：£特别困难；£比较困难；£一般困难。

资助申请审核意见：

经审查，同意该同学申请：£学前政府资助，£家庭经济困难学生生活补助，£国家助学金，£普通高中减免学费，£普通高校减免学费。

资助金额：　　　　　元。

　　　单位公章            　　　　　　　　

年　月　日　

学校复核意见

困难认定复核意见：

经校领导小组复核，£同意学校资助管理部门意见；£不同意校资助管理部门意见，调整为：

资助申请复核意见：

经校领导小组复核，£同意£不同意该同学获：£学前政府资助，£家庭经济困难学生生活补助，£国家助学金，£普通高中减免学费，£普通高校减免学费。

资助金额：　　元。

　　　　　　　　　单位公章              　　　　　　　　

年　月　日

注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。

2.本表由学校留存归档。